Une analyse de processus n’est possible que pour une activité stabilisée, répétitive, aux pratiques susceptibles d’être hétérogènes, porteuse d’enjeux sécuritaires forts, dont les points critiques méritent d’être mieux maîtrisés, par exemple quant aux interfaces entre services ou institutions (exemples du transfert de patients entre services de chirurgie et bloc opératoire, du circuit du médicament, etc.).

Elle peut être menée dans divers contextes (dysfonctionnements, exigence réglementaire ou normative, procédure de certification, restructuration).

Une démarche d'analyse critique implique un engagement fort de la hiérarchie concernée (démarche projet, structurée sur la base d'une fiche projet cf. FM 812) et une communication préalable sur le sens de la démarche.

Une première étape permet de définir le début et la fin du processus, son objectif, les responsables et acteurs concernés, les relations clients-fournisseurs, puis de préciser le groupe de travail (intérêt d’une démarche projet en contexte de démarche transversale avec participation de personnes issues de plusieurs secteurs).

L’analyse des pratiques est conduite sur la base du travail réel (et non du travail prescrit) et ne peut donc se faire qu’avec les personnes, cadres et opérateurs, réellement impliquées.

L’identification et la description des étapes successives se font par interview (quoi, qui, quand, avec quoi, éléments de sortie lors de chaque étape, etc.) en adaptant le niveau de précision aux enjeux identifiés. Ceci soit par prise de notes et formalisation secondaire (sous forme littéraire, de logigramme, de tableau ou d’algorithme décisionnel), au mieux en temps réel par formalisation immédiate au moyen d’un tableau Word en utilisant un ordinateur relié à un vidéoprojecteur.

Une fois la description réalisée, une analyse de pertinence est engagée sur des bases identifiées (dysfonctionnements connus, notifiés ou non, satisfaction ou non des usagers, contraintes locales, référentiel professionnel, réglementaire et/ou normatif, exigences de qualité à satisfaire). Cette « déconstruction » conduite collectivement pas à pas permet un état des lieux aussi précis que possible, notamment quant aux interfaces et à la nature des points critiques et des pratiques hétérogènes porteuses de dysfonctionnements réels ou potentiels (NB : Ce temps constitue le prérequis indispensable à d’autres démarches (analyse de risques par méthodes HACCP, AMDE/AMDEC, ou encore réalisation d'un chemin clinique).

Toujours sur la base du ou des référentiels identifiés, des facteurs de qualité et des contraintes locales identifiés, le temps de reconstruction, formalisé pas à pas avec les acteurs concernés permet de définir une pratique collective optimisée.

La validation de chacune des étapes (analyse de pertinence, reconstruction) implique le responsable (ou les responsables en cas de démarche transversale) de l’activité étudiée.

Les temps suivants concernent :

• la rédaction de la documentation associée : procédure (description du savoir faire organisationnel), voire mode(s) opératoire(s) associé(s) (description du savoir faire technique) ;
• la mise en œuvre de la pratique nouvelle (information, éventuelles actions de formation et/ou d'accompagnement en tant que de besoin) ;
• la définition des modalités de suivi (notification de non-conformités, suivi d'indicateurs, audit).

Le processus reconstruit collectivement peut prendre la forme d’un chemin clinique précisant le cheminement, les diverses contributions attendues et les points de contrôle nécessaires à la prise en charge collective optimisée d’une pathologie fréquente au sein d’une filière de soins. La possibilité de déroger au chemin clinique doit être prévue, sous réserve de pouvoir en évaluer les raisons.

Le mémo du pilote de processus : 10 critères de maîtrise.

La présence d’un soutien méthodologique est souhaitable pour les premières analyses (une expérience suffisante étant nécessaire pour décrire le processus au bon niveau de détail).

La diffusion de la méthode doit être effectuée par la mise en situation accompagnée selon un principe de formation-action.

L’analyse de pertinence peut nécessiter la mise en œuvre de méthodes d’évaluation complémentaires (audit, enquête de pratique, méthode du patient traceur).

Les propos et suggestions pertinents mais hors sujet dans le cadre du travail effectué (et donc à ne pas perdre dans un contexte culturel où l’oral est important) peuvent être mémorisées au rang des « idées latérales » (la case « fourre tout » temporaire).

La reconstruction d’un processus à risques doit prendre en compte les points critiques résiduels et définir les contrôles à effectuer. En cas de risque majeur (identité du patient, côté à opérer, etc.), une réflexion systématique doit être menée quant aux « barrières de défense » successives à mettre en œuvre dans le cadre d’un dispositif de « défense en profondeur » (concept introduit en FM 310) :

• les barrières destinées à la suppression du risque (ou barrières de prévention),
• les barrières destinées à la récupération d'erreurs,
• les barrières destinées à atténuer les événements indésirables qui n’auraient pu être empêchés.

Si l’analyse de processus est présentée ici dans un contexte d’identification des risques a priori, elle peut être aussi utilisée a posteriori, au décours d’un événement indésirable, dans le cadre d’une enquête visant la comprendre les enchaînements et facteurs habituels et inhabituels ayant favorisé sa survenue (de façon éventuellement combinée avec d’autres outils, analyse par méthodes ALARM et/ou arbre des causes essentiellement).

Analyse des modalités d’admission en centre de rééducation d’un patient lombalgique récemment opéré (document d’étape, ici un état des lieux et un repérage de points critiques au terme d’une première séquence d’analyse collective conduite avec l'aide d'un soutien méthodologique externe)